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Ficha de antecedentes de salud
Antecedentes de contacto
Fecha de actualización de información
2025-05-17 19:02:32
Rut del estudiante
(*)
Nombre del estudiante
(*)
Fecha de nacimiento
Curso
(*)
Seleccione
PreKinder
Kinder A
Kinder B
Primero Básico A
Primero Básico B
Segundo Básico A
Segundo Básico B
Tercero Básico A
Tercero Básico B
Tercero Básico C
Cuarto Básico A
Cuarto Básico B
Cuarto Básico C
Quinto Básico A
Quinto Básico B
Quinto Básico C
Sexto Básico A
Sexto Básico B
Sexto Básico C
Séptimo Básico A
Séptimo Básico B
Octavo Básico A
Octavo Básico B
Primero Medio A
Primero Medio B
Segundo Medio A
Segundo Medio B
Tercero Medio A
Tercero Medio B
Cuarto Medio A
Cuarto medio B
Rut Apoderado 1
(*)
Nombre Apoderado 1
(*)
Email Apoderado 1
(*)
Teléfono Apoderado 1
(*)
Rut Apoderado 2
Nombre Apoderado 2
Email Apoderado 2
Teléfono Apoderado 2
En caso de emergencia, avisar a
Nombre
Teléfono
Relación con el estudiante
Seleccione
Abuelo/a
Bisabuelo/a
Cuñado/a
Guardián/a
Hermanastro/a
Hermano/a
Madrastra
Madre
Mentor/a
Padrastro
Padre
Primo/a
Sobrino/a
Tutor/a legal
Tío/a
En caso de emergencia trasladar a
Seleccione
Hospital Calvo Mackenna
Hospital Salvador
Tengo seguro
Seguro de accidentes
Clínica Santa María
Clínica Alemana
Clínica Indisa
Otro
No aplica
Seguro de salud del estudiante
Isapre
Fonasa
Otro
Antecedentes de salud
Peso
(*)
Talla
(*)
Grupo sanguíneo
(*)
Seleccione
A+
A-
AB+
AB-
B+
B-
O+
O-
¿Algún tipo de alergia?
Si
No
Indique cuáles alergias
Medicamentos contraindicados
Autorizo la administración de medicamento de atención primaria (paracetamol – predual – ácido mefenámico)
¿Está con algún tipo de tratamiento de medicamentos permanentes?
Puede seleccionar más de 1
Epilepsia
Cardiopatía
Asma
Bronquitis
Anemia
Diabetes
Insuficiencia renal
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
Disautonomía
Trastorno de la conducta alimentaria (TC)
Otros
¿Hay otra información relevante socioemocional o de salud que desea que conozcamos sobre su hijo/a?
No
Si
Información adicional relevante
SI SU HIJO O HIJA SE ENCUENTRA EN ESTADO DE RIESGO VITAL, NOS COMUNICAREMOS CON EL APODERADO REGISTRADO PARA AUTORIZAR SU TRASLADO
Confirmo haber sido informado
(*)
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